事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCE337F61479D4B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF02D48FD18072
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロタノール６ｍｌ／ｈ指示のところ９ｍｌ／ｈで２時間投与された。 プロタノールがシリンジポンプ並列で投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27030938938AA902
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中に人工呼吸器装着中の患者を病室移動した。17時に低O2;アラームが鳴り、酸素濃度が30%設定のところ20%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E82A416C9D7015D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の呼気と吸気を逆に接続して2時間患者に使用した。使用中、加湿器アラームがなっていたが口元センサーが汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663FFD1C4126F313
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護連絡事項に【貴重品一式、向精神薬（フルニトラゼパム1mg32T）預かり有ります】と記載あり。5/27正午に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A73FA358BF5AB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、夜勤帯にてヘパリン交換。その後、何度か投与速度確認。 ５／２８、８時４５分頃、夜勤者からの申し送り時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85BB553B2013030A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１０月９日、朝分の内服指示あり。薬品カートにはセット済であったが確認せず、内服の実施は行わなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BA157975924015
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害があり胃管挿入中の患者で、胃管からの経腸栄養を開始する患者に、エレンタール配合内服剤４８０ｇを３００ｍ...
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