事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 9：30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E86153DFAE58C9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素０．２５Ｌ投与していた。１７時３０分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418385409DDA73E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／2、呼吸苦、SpO2 80％台後半へ低下あり、O2 2Lで開始していた。酸素開始後より呼吸苦は改善、SpO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H450F286BC741BA03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ＴＵＲ−Ｂｔの外回りを担当していた。患者に麻酔がかかったあと、医師が手洗いし器械の準備を行った。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478C5A254B8E2D33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックでPEAになった患者に、テンポラリーペースメーカーを使用していた。使用した機器はCE管理室に保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
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