事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFE418EECE6E5B1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2/28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13459EA4FEAA1F6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
XLIFの滅菌物を部屋にもっていこうとエレベーターから、おろすときに扉にあててしまい覆布に穴が開いてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からTV10番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。(その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ED5FA4E31F93F08
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的で入院した患者。入院当日にポート挿入術施行しており、処置後はバイタルサインの大きな変動なく過ごして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7152CF046FBB56CF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THAの器械出しとして手術に入っていた。ヒップアラインを使用していた。使用するための借り物器械に入っている六角...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A6BE91FE262611
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵頭十二指腸切除術時、休憩交代で1時間器械出しの交代をした。5‐0モノディオックスを7本使用するとの事で外回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AFBE2F851CA278D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出勤時、吸入器の中に蒸留水があった。吸入器の中の丸い部分を触るとヌメヌメしていたので洗い流し吸入器の上まで目一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H889A4D28FCD542DB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16日夕方よりオスカーを使用開始した。翌朝、訪室すると、ギャッジアップした状態で体位変換モードとなっているのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97DF8A48A6800A99
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟看護師より、ネーザルハイフローを設置している付近の床が水浸しになっているとMEセンターへ連絡があった。病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F3C518EA41B0D4E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・ラテックスフリーの滅菌手袋がすぐに使用できなかった。