事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C033C8345D4D8A3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術にてオペセットの中にベビー顔拭き用ユニガーゼが入っていなかった。ユニガーゼ8枚が入っておらず、手術が始まる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27649276A39303D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
混注の際、ヘパリンカルシウム皮下注に付ける針において25Gを装着するつもりが18Gの針を装着していた。現場にい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8AB23D1AA913F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管造影室にて動脈ポートを落としてしまい不潔にしてしまった。急遽業者に在庫確認してもらうが見つからず、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE951396A4EA56727
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膵臓の準備をする際に、インスリン25000単位とビタジェクト10mlを生食にて混注し全量250mlするとこ...