事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E33FD21E4C5625C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／９、患者が本日退院した。透析システムを「転院」、「外来」への設定変更を行った。 １／１０、患者が入室し体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7401CB8F1B392EC6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの無断貸し出しの連絡があり棟内の輸液ポンプを確認すると、該当の輸液ポンプがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78CAE87B7994DBB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの指示で前補液のオーダーを後補液のまま指示簿に記載してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83337A356BD11810
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術で入室操作を行った。しばらく患者の手術準備を行っていたが、GAIAモニター画面にバイタルサインが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889A4D28FCD542DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６日夕方よりオスカーを使用開始した。翌朝、訪室すると、ギャッジアップした状態で体位変換モードとなっているのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF4550C0AF4CF1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示が無かった状態で、人工呼吸器の設定変更を行ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4FE711E2654EAC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8/17に第4腰椎圧迫骨折にて入院の患者。8/19、19時頃主治医より8/31のコルセット採型オーダーあり、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB33DBF0E6ABF73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時２４分に麻酔科医より麻酔器のリークチェックが通らないと連絡を受け、現場へ向かった。患者は既に入室済みであ...
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