事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1510A88E4957D9E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎ＯＰで使用する借用器械を使用するためにスーパーシールドを開封した際に、借用器械のケースの蓋の上に毛髪（約1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986458B03A81C27
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/8、15:50、医師指示でV60からNHFに変更。加湿モードを挿管モードということは理解していたが、電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C033C8345D4D8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術にてオペセットの中にベビー顔拭き用ユニガーゼが入っていなかった。ユニガーゼ８枚が入っておらず、手術が始まる...
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