事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2449AEB93F8D03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの暖気運転を試みたが回路先端がキャップされていることを失念しており30L／minの流量で回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419D4A6DE9F8F603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤混注後に病棟に払い出した後に病棟看護師より、輸液セットが抜けていて、薬液がジッパー内に漏れていたと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6711141469F89BE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下右鼠経ヘルニア修復術の患者係を担っていた。 腹腔鏡所見により両側になったため右鼠経の修復術を行っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E21E8FD07FE234A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の悪性腫瘍切除術のオペに器械出しとして入っていた。 医師の指示あり、パワードエシェロンフレックス7のカードリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89132AFD46492398
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプにて２４時間持続栄養を行っている患児。２／２６、１２：３０に胃管カテーテル内をフラッシュするた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8922D8D8F1A4A1E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、自分が患者の腕に巻いたマンシェットにコードが巻き込まれているのを先輩看護師が発見し指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE84BCF4B300BE725
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R7腹腔鏡下ヘルニア根治術の外回りの休憩交代についた。医師より「タイレーンメッシュライト」と指示を受け器械だし...
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