事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007999B7A755A8A3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴/mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0281A63D44858D77
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素3L投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA816FCE599698
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:57、血液回路からニカルジピンをIVするため血流を230から140へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E16FB062B0C26B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081EA4E679CB3CCF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090ABD09E3B507DC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・他患者のチャンネル画面に誤って該当患者の名前を登録、他患者の心電図波形で退院許可となり退院させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094D2D58068F47EA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月23日の深夜帯に分娩室の片づけを行っていたら、「ピッ」と分娩室前の廊下からアラーム音が聞こえたため、確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3F574D5553291F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml+ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためCCUへ...