事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA12195C8187B73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6FA01ACECFE367
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理をされている方で、人工鼻から加温加湿器へ変更し、人工呼吸器を使用していた。人工呼吸器画面を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9D23B62CB5D6DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中、内シャントの手術を施行した。午後にも同様に内シャントの手術があるため、午前中の手術担当看護師が器械を洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123B13E96AA99689
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部（膵鉤部）神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除（脾臓温存、脾動脈脾静脈温存）、亜全胃温存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A42DF56ED68591
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（腹腔鏡下）ハルトマンの手術の患者係を担当していた。 ブリーフィングではデバイスの種類が決まっておらず、直腸洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194BD231FBC55BAF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管全摘術に器械出しとして入っていた。ベソロッククリップ鉗子にベソロッククリップLを付けて渡した。体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF7AAD181B86D73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科のESS手術に器械出しとして入っていた。本日午前中にダブルを行い、2件目は一人で器械出しを行うことになっ...
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