事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090ABD09E3B507DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・他患者のチャンネル画面に誤って該当患者の名前を登録、他患者の心電図波形で退院許可となり退院させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123B13E96AA99689
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部（膵鉤部）神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除（脾臓温存、脾動脈脾静脈温存）、亜全胃温存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A42DF56ED68591
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（腹腔鏡下）ハルトマンの手術の患者係を担当していた。 ブリーフィングではデバイスの種類が決まっておらず、直腸洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF7AAD181B86D73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科のESS手術に器械出しとして入っていた。本日午前中にダブルを行い、2件目は一人で器械出しを行うことになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26234F3E2B735EA8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２日４時頃ピン刺入部確認するとピンがずれているところを発見。主治医連絡するも繋がらないため、他整形外科医へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAA7D0FD2A2670D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
研修医より午後からオキシベントに変更すると指示があり、ベッドサイドに置いているオキシジェンチューブに変更した。...
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