事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBEBD7578D65B24
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分、夜勤交代時に挨拶に伺い、酸素量を確認すると１Ｌで投与中のはずが流量計は０であった。患者本人は鼻カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F197C7135F2522A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃にナースコール有り訪室すると「これなんだろう」とテンポラリーの機械とコードの接続を外し、接続部を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C798AEA828D82C8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27、直腸癌で術後縫合不全となり人工肛門造設術をした患者。8／17に自宅退院していた。入院中にストーマ装具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415AF76CDB3A458F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼１２時に交換のエルネオパ点滴を上席看護師と一緒に交換した。流速計算は１０００÷１１．５で計算し、開始した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H679C7B80BB381809
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレから帰ると外れていたとナースコールあり。確認すると、前回同様ハートワイヤーとテンポラリー本体の接続が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6F7664978EF298
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｐＯ２値が低下し、一般指示に従って酸素投与が開始となった。酸素１Ｌ投与開始するもＳｐＯ２値の上昇が認められず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BAEF708C7EE06D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの開始忘れのアラームが鳴っており訪室する。１５時１５分にシリンジの交換がされており、５分間投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF654BEE4B6951023
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リストバンド除去やＩＤカード渡しチェックリストに沿って確認。会計が終了したことをリーダー看護師から報告受け、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF950A97FFB8AB05C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／１９にＥＶＴ施行され、心電図モニター装着の指示があり装着を行った。ＥＶＴ治療後、安静解除後までの心電図モ...
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