事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1CED7349256558
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する物品を滅菌してもらったが、滅菌終了時間を確認することを忘れて、術中に使用する際に滅菌が終了してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240C58A7B393E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／28の深夜帯7時頃、採血のため患者病室を訪室する。スピッツと患者を照合し確認したが、採血ができなかった。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA1F9DD8468E5E7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科脊椎手術の外回り担当であった。手術が終了し、レントゲン撮影をおこなった。レントゲンの画面上に１mm大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
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