事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
133件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBEBD7578D65B24
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分、夜勤交代時に挨拶に伺い、酸素量を確認すると１Ｌで投与中のはずが流量計は０であった。患者本人は鼻カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C0396706E9749
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A3456343DBFE6F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６／１９に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Ｃがシグニアを間接介助の昼交代看護師Ｄに出...
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