事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF05FDDD32F928E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタの準備が整っていないのにシリンジをセットしてしまった為にシリンジのプランジャーが外れ、ほぼ全量の造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604BD25958B253E0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタが動いているときに造影剤を準備しようと、インジェクタに造影剤をセットした。次の患者を呼び入れるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7308235F098BFC1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者に使用したスコープに漏水があり、洗浄できないと医師に伝えたところ漏水部分にテープを巻いての洗浄を指示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83170FC39532DCC3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ１Ｃ測定器の試薬を交換したら自動でエア抜きを行う構造になっているが、エア抜きができてなかったにも関わらずエラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFC667AE60D37BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査後の手洗い洗浄中に防水キャップを閉じ忘れたまま洗浄した。機械洗浄前に発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9F2961ECED95FFA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9:23頃、HbA1cの検体を測定するも「AREA-LOW・AREA-TOO-LOW」のエラーメッセージが出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6ADD20CFC8A9A94
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎ＭＲＩの患者。事前に患者が記載する問診票には補聴器の項目にチェックはなかった。検査前に口頭で金属類などの有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE05C0E39EF4674EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EBUS‐GS検査中、細胞診を施行後に細胞診ブラシを抜去したところ、ディスポーザブル細胞診ブラシの根本から3‐...
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