事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140A7B42CB52B6A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管出血のため入院している２歳の男児。夜勤開始時に心電図モニター設定値確認をした際に苗字が「○○なべ」に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACD3822817F3A89
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハイカリパックに薬剤を混注する際、挿入口から薬剤を入れられると思い針をパック内に入れようとした際、針が貫通し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234EDAD50D260A1D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV装着中の患者の体位変換を受け持ち看護師と当事者で実施。受け持ち看護師がNPPV側にたち、体位変換後の蛇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26234F3E2B735EA8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２日４時頃ピン刺入部確認するとピンがずれているところを発見。主治医連絡するも繋がらないため、他整形外科医へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27030938938AA902
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中に人工呼吸器装着中の患者を病室移動した。17時に低O2;アラームが鳴り、酸素濃度が30%設定のところ20%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27649276A39303D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
混注の際、ヘパリンカルシウム皮下注に付ける針において25Gを装着するつもりが18Gの針を装着していた。現場にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3157D13930EE8F72
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターアラーム音が鳴ったため、モニターを確認するとエリア２の患者のモニターが１誘導になっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB4740CF9934BE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み後、手帳に測定値を記載し、病棟へ帰室する。手帳はメーカーが持参するものとインプラントに付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EE531D280249791
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から連絡があり、定時注射シールのバーコードが読めないと言われた。シールを確認するとバーコードの一部が印刷で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64D42F07E92026AC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／28分娩室の確認と掃除を行っていたところ、使用期限の切れた物品を複数発見した（ネオパール2個、18G針3本...
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