事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231D919E9A633ECB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、大動脈解離のため転院搬送になった。救急車のストレッチャーに移送し、搬送後、処置室に戻ると切り替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27030938938AA902
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中に人工呼吸器装着中の患者を病室移動した。17時に低O2;アラームが鳴り、酸素濃度が30%設定のところ20%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E82A416C9D7015D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の呼気と吸気を逆に接続して2時間患者に使用した。使用中、加湿器アラームがなっていたが口元センサーが汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43A78AF907350CEC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎の患者で酸素経鼻１Ｌ施行中。 処置室２にいた患者を処置室３に移動した際、酸素を延長の接続部分で酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674ACDB1F0FD42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨骨折のため救急外来で入院待ち中。酸素投与中のため酸素ボンベにつなぎ替えCT検査へ出棟。CT検査から帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D5655429DAAF33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためＥＲにてＮＰＰＶ装着し、日勤帯で入院した患者。ＮＰＰＶの加湿のためのコンセントが抜けていることを翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H974C8606AF377DEA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／31 17時過ぎ、処置室２で音が聞こえるため吸引器を確認すると吸引されたままになっていた。 すぐにオフにし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5F88C31A9453B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害の患者のＣＴに移動する際、モニターをストレッチャーに固定して移動しようとした時に元々のモニター架台に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63F153DF28B63A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でＨＤ中の患者。 ＨＤ中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のＨＤアラームあり。 他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB1BBE207F5AF979
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPAで搬送されてきた患者。すぐに挿管施行しベンチパックをつなげたものの、SpO2上昇なく、胸郭の上昇もないた...
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