事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F05B9EB5354CFE
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食にマンゴーとキウイのアレルギーがある患者に「マンゴー、キウイ禁」の特別指示のない食事が配膳された。翌日深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB40B0D3E7C1CF5
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食物アレルギー患者の食事にアレルギー食材が入っていた。アレルギー食材の多い患者なので、個別に献立を作り「キャベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5CC3CCE5DB1D15
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
退院のため受け持ち看護師が退院処方、持参薬返却し本人退院される。その後家族から連絡あり別の患者の持参薬を返却し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E38432CB34A17F3
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１２時に麻酔科医師よりサンエットの投与指示あり、受け持ちにその旨を伝え、約１時間ほど７ｍｌ／ｈで投与した。１３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21381E527FD4990A
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事指示に卵禁止のコメントが卵料理禁止となっていたため、シフォンケーキが配膳されてしまった。アレルギーとは確定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A44E479D2207209
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事の誤配膳。つわり食の患者（２名）の食事を逆に提供してしまった。さらに下膳後にその間違いに気付いたが、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B25F245B93DB165
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
退院ＢＯＸ内にあった持参薬を名前を確認せず、患者本人へ返却。退院後、患者本人より病棟へ電話があり、返却した持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8BF499F5C6E87B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B52E27F988912E3
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心不全加療で入院中の患者。筋力低下、すり足歩行、また、記銘力の低下により排泄時にナースコールを押すことができず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D01997C244A789C
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者が入院した際に、食物アレルギー（パイナップル）があったがデータベースにのみに記載してしまったため、食事が提...
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