事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F05B9EB5354CFE
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食にマンゴーとキウイのアレルギーがある患者に「マンゴー、キウイ禁」の特別指示のない食事が配膳された。翌日深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC99A2AAB539956CB
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日白内障手術で入院の患者。夕食後にピタバスタチンの内服があり、入院時に内服管理方法説明し、本日夕分はそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A8BF499F5C6E87B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF5E91E92B647AC
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22時頃センサーマット作動しすぐに訪室するが膝をついているところを発見。打撲・外傷なし、外科当直コールし様子観...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20324E37B8ACBA18
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アレルギー食材の配膳(患者は食べていない)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB40B0D3E7C1CF5
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食物アレルギー患者の食事にアレルギー食材が入っていた。アレルギー食材の多い患者なので、個別に献立を作り「キャベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760D2B9D880DD640
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食を食べてアレルギー症状がでた。5月13日夕方5時過ぎに入院した。多数アレルギーが食材があり、夕食と翌日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5CC3CCE5DB1D15
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院のため受け持ち看護師が退院処方、持参薬返却し本人退院される。その後家族から連絡あり別の患者の持参薬を返却し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941B21050629523E
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
不穏が強く本日よりセロクエル2錠/日となっていた。 入眠困難であり大声を上げることもあったため、21時半、ハロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21381E527FD4990A
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事指示に卵禁止のコメントが卵料理禁止となっていたため、シフォンケーキが配膳されてしまった。アレルギーとは確定...