事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F11B4A1EB40C4B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD64318C3AB8E411
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニター上、経皮的酸素飽和度の表示がされなくなったため訪室すると、ベッド上で立ち上がろうとしていたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB90AC39FE9185151
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管してから12日経過。フェンタニル・ロクロニウムを持続使用し、鎮静管理中だった。担当看護師は朝方に右頬の挿管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB91D126C782CEE0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2月21日、15:45頃に病室にて右内頚静脈に留置されていたバスキャスを抜去した(坐位にてガーゼで押さえながら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2AEC1D8ED8BD1F1
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オプチレイ（ヨード系造影剤）にアレルギーのある患者にイソジンを使用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC4FDF57E7D133EF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
疼痛あり、自己体動やヒップアップは困難であった。前回入院時の掲示板よりラテックスフリーの記載あり、また翌日に手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65CCEAA921D17FFE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11月28日、腸管壊死にて小腸切除術された患者。 7:06、他の看護師が訪室時に声がしたため訪室すると、CVカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CFD95E8D3164C37
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工肛門閉鎖術を施行し右手背に留置していた末梢点滴漏れあり、手術室で左手首に差し替え施行していた。帰室時右前腕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7FDE15B7B8A3AFF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPO2のアラームが鳴っていたため訪室、カヌラを付けようとした際にNGチューブが抜けており、右手に握りしめられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B2C3306844D9C3B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気道狭窄と甲状腺腫瘍のため通常よりも細い5.5mmの挿管チューブを使用していた。寝衣交換を行うためベッド柵や人...
▲
page
top