事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
145件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EF263EEF1BF80E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。６／２６夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。６／２６寝前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096379B4FFD67FB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。６／５準夜帯での配薬時、ベタニスが１錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C9DA111117BF68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全の患者に定期注射で「生食20ml 2A＋ロセフィン静注用1g 2v 1.5時間でiv」という指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5A77B9B9F3756E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時のセルシンシロップ内服薬の指示量が８ｍｌ／日（４回／日）であったが、処方されていた４ｍｌ／日（４回／日）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0079A72660C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの持続点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が６３ｍｌ／ｈで滴下するところ、４２ｍｌ／ｈで区切った状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114A4697A5CFFF52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の在庫管理漏れと処方箋入力ミス（医事課）により過量投薬した。 病棟薬剤師が３日前の夜間に外来扱いでセル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EA6C416E5803BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤開始時、患者に投与されている持続点滴（無菌製剤）がこの日（２月６日）の22時の物であることがわかった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1434827AC426FDEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E842EEEABC8BA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬で入院中の患者。６／２２の１４時から６／２３の１９時まで外泊予定であった。元々外泊分の薬はセットされ...
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