事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03816CB562A6D916
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
YDソリタT（1）号輸液とともに投与するべき10％大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08930C4B9D68AE11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用１ｇと生食注シリンジ１０ｍｌを持って訪室し、６Ｒを確認して認証を行う。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10967905AFF8DABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/19、他チームの患者であったが午前中退院の方を受け持つ。朝の情報収集時、掲示板確認する。カルテ内に退院時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C68D6F66EBF24AA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、内服薬服薬時に吸入薬を与薬するはずであったが、内服薬のみ与薬し吸入薬の与薬を怠った。吸入薬名は、オンブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F865DC023602723
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の過剰投与（管理）。 患者は朝夕に、アルロイドＧを１回２０ｍｌ内服していた。４月３日定期処方で１週間分、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4323FE2F357F61CC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/9、2：15、本人よりナースコールあり「喉が詰まって苦しい感じがする。」と訴えあり。発作時の吸入薬指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E8AB6AA7CB3FE6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法実施中の患者で、抗がん剤を投与開始した直後にゴム栓部分から薬液が漏れた。別の側管用ルートをゴム栓部分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4824496F00738546
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動がありビソノテープを毎日貼付しており、当日は新人看護職員と担当看護師の２名で受け持ちを実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C52C13EC3BD46E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月６日に正常分娩で出産。２月７日、産後の外陰部の腫脹が著明であり疼痛もあったため医師よりアクリノール０．１％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5E987358D9F3EE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞の患者。内服Ｂ管理である。朝食前に内服するグーフィス5mg2錠を4／11の夜勤者がセット...
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