事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD7A195BA809CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２４、２２：３０、２２時の点滴交換する。３／２５、０：０５、訪室すると点滴が５時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CBFC0433C07900
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹水穿刺中、アルブミン２０％５０ｍｌ２本投与の指示あり。１本施行し１本はパソコンの上に置いてバイタル測定をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9993606D9AE8E7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与中の患者。０時に末梢点滴の逆流を確認し、速度調整を行った。１時間半後次勤務の看護師が患者の点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D02C1871AC2C17
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドナ錠をピッキングすべきところを近くの棚にあったアスベリンを調剤。監査時に発覚し、薬剤が患者に渡ることはなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233FC7B4A95B0776
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全で胸水貯留あり、ＤＯＢ持続点滴している患者。輸液ポンプの電源を切り、ＤＯＢを中断して清拭を実施、終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C96D8EF92654EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アキネトンと間違い、フルマゼニル（先発品アネキセート）を指示し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26069C63B86E7C62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠３２週４日、前置胎盤で警告出血のため２４時間ウテメリン点滴を実施している患者であった。４時３５分にウテメリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273B72960C75A828
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり、術前よりメトホルミンの内服が中止となっていた。５月８日の１０時頃に内分泌代謝の医師より電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3ABE1937521140
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２８から夜勤であり、情報収集は１６時までに終えていた。１６：１５に掲示板にシロスタゾール中止との医師の記...
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