事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E7B4CA92FC4D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。(薬の内容:エビリファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E7B479C67D146
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中継続していたロスバスタチンが、退院時処方から切れていることに気づき、患者退院日の朝、医師に疑義照会、追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00835B9507083782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。5月18日10時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2C095D4A71CE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時にバンコマイシン0.5g+生食100mlの点滴があった。点滴を詰め、自分のPCのところに準備しておいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA3522974128EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院となった患者で、入院時は持参薬なくお薬手帳で確認しビオスリー配合錠を内服していたが当院採用薬でなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0330EBACCC68F84C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×3(6時、14時、22時)施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成3...