事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件

1/15
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BEA9471FEC446
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09913D0DAFCBCEAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8CA2D7C00AE708
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・システム移行時、インスリンスケール(半分)のところ(通常)がオーダされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505A644972BF994
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18、小児科医師より、生後30日目のためK2シロップ1mlを内服するよう指示あり、指示簿カレンダに指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DDB4A510E5B329
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/29日勤帯で実施する予定のヘパフラッシュを実施し忘れた。次勤務の看護師が未実施に気づき、ヘパフラッシュを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18FB67C8A13ABBE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師よりロラゼパムの処方がないことを指摘され、12時に内服予定だったロラゼパムを内服していなかったこ...