事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
606件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/61
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E7B4CA92FC4D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。（薬の内容：エビリファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E1D2721B52517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A＋生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B930D7111D13D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２０の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが１２／２１の夕までと思い込んでいた。内服処方も１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01059E5EF3561FA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157E6421067929E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。１／１５、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ED8FCB00DE178
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣ療法を行っている患者で、２３時に点滴の本体をソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬへ交換し指示通り５０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020624C23FAEC30C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0345212C4D5FED24
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後内服自己管理行っていた。受け持ち看護師が内服確認したところ、夕食後に飲むタケキャブが残数１錠であるはずが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B640776326549
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3／22にＩＣＵに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
▲
page
top