事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B4646AEFD1E07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年1月4日、重症下肢虚血で即日入院となった患者。循環器内科に即日入院となる前に皮膚科外来の診察があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E7B4CA92FC4D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。(薬の内容:エビリファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00159D9542311C7B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メイン40ml/Hで投与中。ビーフリード3本とソルアセトF1本のオーダーがありビーフリードは開封後6時間の制限...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0056BEA41FC8C7A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00835B9507083782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。5月18日10時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF3D6F9B17613
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/25、指示簿にサムスカ7.5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E6473D7D3B8F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始30分前にイメンドを内服しないといけなかった。しかし、見落としてしまっており、内服できていなかた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...