事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064FCB08120A0280
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B4F2E310359387
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、内服薬の確認をしている時、以前に処方された薬と本日からの薬が重複して処方されており、そのまま分包されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC01C2BE6ED0E99
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、装置チェックをしたときに5mL投与される抗凝固薬が投与されないことに気がついた。あらかじめオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267A48A2A81A011B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔管理に関わる麻薬処理の不備。術中の麻薬（フェンタニル0.1mg/A）の使用量は2A、未使用返却は1Aであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CAC0D9FE45BD46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴン錠２５ｍｇが処方された。使用期限が切れていることに気がつかずに調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B94DFA17FEFB5B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中のひとり調剤竿で、セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 12錠を調剤するところ、誤ってセフジトレンピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563695790E8E8A55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食500ｍLに、イリノテカン5.5ｍLを加えて調整した。全量505.5ｍLと記載するべきところ、105.5ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57031FEB8EEDF4F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年10月12日、15時30分頃、大腸内視鏡下でS状結腸ポリープをポリペクトミーする際に蠕動を抑えるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6E9F126B746202
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃に当院処方のロキソプロフェン内服後、疼痛治まらず、当院処方以外の鎮痛剤を内服を自己判断で内服していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D15F9F454FC3DDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病があり、毎日昼食前にグラルギン8単位皮下注を実施している患者。7/9、当日担当看護師Aは昼食前のグラルギ...
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