事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090CB048BA7B1D07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室持参の抗生剤が2つあり、両方ともに時間指示8時30分開始と記載されていた。病棟看護師と相互確認を行い、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C162BBA5FC524B8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の白内障手術で使用する機器であるセンチュリオンを臨床工学技士がプライミングすることになっている。プライミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D66A36D1369E6F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓外科手術の外回りに介助についた。当日の体重を病棟から引継ぎ後、麻酔科医師と臨床工学技師に報告し、ホワイトボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39CEC741B03913
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術の外回りをしていた。補強の必要性が生じるかもしれないとのことで手術開始直後に自己心膜が採取され、0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E659A96B3EFAE77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21199EC5CBF88CBA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＬＫの手術患者。１６時にＩＣＵより術前〜術中に施行するソフコーテフが施行されていないと連絡あり。 ９時に注射薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21735B986853EF0A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAAにてOPE自体が緊急のなか、エスラックスを2A吸ってと医師から指示され、1A吸ったところでairだらけで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248408EE73E2EC8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野にてエアー三方活栓をあけてミルリーラフラッシュを麻酔科に依頼。白ラインではなく青ラインをあけたあめ、ミルリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C67ECF10351692C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは心臓手術の術前器械出し準備をしており、ヘパリン生食、散布用コアテック、血管内投与用コアテックの薬剤準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DDBC398F8E4F71A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
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