事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E0D23748235EDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察前に散瞳の指示あり、患者は1歳であり暴れるため、看護師Aと看護師Bの2人で散瞳にいくことにした。事前に散瞳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523D9D0074EDF6A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室に患者が来室。外科外来より採血・点滴という依頼電話が入っていた。カルテ上確認し、採血・点滴の準備し患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5753F9F9CD6E954A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブラキサン＋ゲムシタビン投与3回目の患者。四肢末梢の痺れ感が出現してきており、アブラキサン投与時の手足のアイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1D3086EA1C21D2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全・腎性貧血で通院中の患者。 診察室でミルセラ注射の指示があり、受診表にミルセラと記載し中央処置室に案...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H688BFF6F4F74245A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポート使用中のケモ患者。フルオロウラシルをインフュージョンポンプで持ち帰り、48時間持続注入していた。当日もイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76BC34C773674B67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室連絡票を持った患者が訪室。連絡票の把握ができず、カルテ確認し、点滴処置があり、15：30の心臓CT造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F11C674B50FDC6B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診断目的の造影剤の静脈注射、造影剤の静脈注射後のアレルギー症状
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0CF7BE0049EA160
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置注射の指示でミルセラ５０が同じオーダーが２つあり、内科外来に１つ削除依頼した。医師のカルテにはミルセラ量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D89C045C68CE9E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査に来院された患者2名の問診票を確認した際、抗コリン剤禁忌疾患があった。しかし、抗コリン剤の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB91AF638F501E472
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤運搬時に紛失
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