事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
553件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631DFCB1C63C4B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりフロセミド２回／日投与予定であった。指示簿により、９時と１５時で投与するよう指示があったが、１５時の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE8E4A58FB67E72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２の夕食後より開始の塩酸バンコマイシン散を１日で０．５ｇ（１瓶）投与のところ、毎食後と寝前に各０．５ｇ（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD62FB367C66728CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後３時間後の抗生剤があったが、朝の点滴出しの時点で確認できておらず。準夜の点滴確認時に、点滴が残っていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC0CA53861F0582D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は夫と2人暮らし。朝内服をする際にヒートのまま内服してしまい異物感があり近医を受診し当院へ紹介となった。C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1F309DF68F6BCBC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
窒息にて低酸素脳症で人工呼吸器管理下で入院中の患者。6/29から1日3回(6時.14時.22時)ビソルボン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54105C1E82ABD18F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月19日昼内服確認実施時、バクトロバンの実施入力されていない状況があり、17時、長日帯勤務者が夕分のワーファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA49103D8E32D2D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の内服薬と一緒に、シリンジに白湯を入れて患児の母に渡した。内服の空チェックをすることを忘れてしまい、16時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5016B85937D802C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側彎症の手術後1日目である。PCAポンプでフェンタニル2ml/分で持続投与をおこなっている。残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4021BB4A86714C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／20、右大腿骨転子部骨折にて緊急入院。入院時持参薬があり、薬局にて鑑別中であった。手術前指示では持参薬の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4CE8AE549333BF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月25日。10時ごろ。他院受診の為、外泊中の患者の朝分の内服（ユリーフ）が残っているのを発見する。朝後、相手...
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