事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D0F94BE6F85BAD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師より電話あり。1月28日のみラベプラゾールが2錠入っているとのこと。処方はランソプラゾール(15)が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B94DFA17FEFB5B5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中のひとり調剤竿で、セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 12錠を調剤するところ、誤ってセフジトレンピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6E9F126B746202
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃に当院処方のロキソプロフェン内服後、疼痛治まらず、当院処方以外の鎮痛剤を内服を自己判断で内服していた。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99D8914840EEF9FD
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時抗凝固薬のワンショット自動注入がなされなかった。 開始時のチェックで気付き、手動注入した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C040F90D8E3878C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIF手術中、使用していたバイポーラの柄のコーティングが剥がれていることを休憩交代で入った手洗い看護師が発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2BC2398D3BF6D60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンビゾーム点滴注射2Vと蒸留水20mlを処方したが、本来、蒸留水20mlが2管必要であったが12mlの処方し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FCB08120A0280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7234F72B21A8746E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HDFモードの患者に対し、透析準備の時に必要な専用回路を接続されずに治療モードのプライミングが実施された。プラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABC64C7305A33892
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年11月25日、深夜帯、急性胆のう炎にて緊急入院された患者。1時30分頃、当直医指示にて看護師二人で薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0E58548AD42645
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レジメン調剤時、5FU500mg+5%ブドウ糖、5FU4000mg+生食230mLインフューザーポンプのラベル...