事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
360件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8D5149E7D51FBA2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマログ注バイアルを調剤しなければいけなかったが、ヒューマログカートを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715362B691FB735C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253A290D9ACD2DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日に日直中。牛車腎気丸の処方に対し、大建中湯で調剤した。病棟看護師より違うことを指摘され再調剤（単純に処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A13FD69A86E85F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注鑑査をして病棟に払い出した。別々の生食に入れるはずだった薬剤を、同じ生食に混注していることに気付かずに病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF149592F69F8BAC1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月16日11時頃、50歳男性の調剤を行った。 調剤は忙しく11時締めであったため少し急いでいたこともあり、生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A242FBAEFCBA9F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールOD錠25mg 1錠分2朝夕食後 2日分の処方において、1回量が半錠のため半錠調剤して病棟へ交付すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H833BB29302F37217
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケフラールの処方がされた。アレルギー歴にセファゾリン系のアレルギーのある患者だったので薬剤師が医師に確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE17B4A1A1261BDB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネキシウムカプセルが処方された。薬剤師はアレルギー履歴にネキシウムで皮膚症状出現の既往ある患者であることを、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419D4A6DE9F8F603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤混注後に病棟に払い出した後に病棟看護師より、輸液セットが抜けていて、薬液がジッパー内に漏れていたと報告...
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