事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519E28375015EF64
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年10月12日、朝6時に内服すべきであったカルボシステイン250mg2錠を患者に飲ませ忘れた。 患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2A4635E4B7C0A52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻骨骨折で全身麻酔下で手術する患者。１月２８日１１時、術後の点滴を準備するため移動用台車のパソコンの上に輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFA718E36D9290A7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５ＦＵ投与中にゴム栓より薬液漏れあり。患者が気付き、看護師に声を掛けたことで発覚。患者への接触はなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE87D54EBDED759C8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時１０分、他看護師が起床時に飲まなくてはならない薬が配薬されていない事に気づく。朝食はすでに運ばれており、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF59F6EE47E40376D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１３日（土）、リーダーだったため主治医より翌日（１０／１４）の点滴変更の指示受ける。（トリフリード→ビー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0B50698BF92AA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴本体内に追加の注射指示がでたが、その注射を他患者の点滴本体内に混注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD677152F685456CA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプでノルアドレナリン７ｍｌ／ｈ・ドブタミン２ｍｌ／ｈで投与中の患者。全てのポンプ類に電源コードが接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD7D1CFCE0936760
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUフロアからエレベーターまで移動する間にSpO2値が60台前半まで下降してきた。もう1本の予備に持参してい...
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