事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA49687765DC9088
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／１９、透析室にて３人の患者が透析をうける為に透析を準備していた。１人目が導入され、２人目が導入後に突然透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3425AB798DF1FEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時、リスクラウンドに回ろうとして全患者の血圧測定履歴を見た。患者の最後の血圧測定が１０時３分が最終であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88592A03E0343191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析に届いているはずの薬剤が上がってきていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6580D7353D2D3C54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の２回目のリスクラウンドを行なうため、１２時に当事者はリスクラウンドを一緒に行なうＭＥと直近の全患者の血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF0E953C1C0CBA94
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の回路点検および透析開始前の回路点検をそれぞれ別の人間で行った。透析開始時、脱血中にAチャンバ液面の低下に開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78CAE87B7994DBB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの指示で前補液のオーダーを後補液のまま指示簿に記載してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7066A1E937264E98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤（ペパリン）を初期投与２０００単位１０ｍｌを実施し、その後持続１０００単位／ｈの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF60AEF570AD85C31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示受けの間違い
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