事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4FFB6704AE088C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント狭窄症に対する、PTA時の造影撮影において局所麻酔(キシロカイン)を静脈内に3-4cc程度誤投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A985172D85C886
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌でIMRT中。放射線治療に伴う白血球減少予防のため週2回火曜日と金曜日にアンサーを皮下注している。今週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75895B2A0A5866EE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟で酸素経鼻１L施行している患者が、両心カテーテルのためアンギオ室に入室した。酸素ボンべから、中央配管につな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963CB9869C7BD1C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟入院患者が造影CTにてレントゲン室で造影実施。看護師が静脈留置針挿入後造影剤チューブ接続した。手動にて造影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BAF39B813188356
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療装置（トモセラピー）にてＭＬＣ（マルチリーフコリメータ）の不具合により患者への治療が中断された。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70833B85B89ECE14
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経鼻イレウス管挿入に難航したようで、内視鏡センターに経鼻カメラを併用し挿入したいとの依頼が入った。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC705A549A209962F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査で看護師同士で手順どおりダブルチェックでフェンタニル１A+生食8mlでトータル10mlにしてミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1C3FFB8B1A1AF12
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため入院中の患者。降圧管理のためニカルジピンを4ml／Hで投与していた。担当看護師とともにCTへベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA76D49AA67704CB8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌の治療で腫瘍の縮小、脊髄耐容線量を考慮するため前後対向照射から斜入照射への変更であった。治療開始時は、事前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H953D054F9D6CEEAD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急カテの患者。カテ中に内服「薬飲ませて」と指示があった。循環器室にあるストック薬を内服させたが、手前に用意さ...
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