事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AE7AF0E79DF58F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発作性心房細動にてアブレーション実施中の患者。治療開始後焼却準備のためＴａｃｔｉＣａｔｈを立ち上げようとしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4DBA8E30C989A15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コイル塞栓術のため、血管造影室に主治医と共に出棟し、処置台へ主治医、他の看護師と共に移乗介助をおこなったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467306054A1ED9B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62111D3FAED7D20F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/27、循環器内科にて、アブレーション（クライオ）施行。 10時予定のアブレーションが主医師の指示にて経食道...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2AC77D2419ABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査中、清潔操作を行っている医師から口頭でヘパリンを投与する指示があった。医師は「シリンジにヘパリンがどれだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC6C82386D8F15F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:52、PCI中、医師より「ノルアドとカタボン準備して。」と指示があった。看護師は「ノルアドレナリンとドブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7749371FCA757
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのため、一時ペーシングリード挿入し作動中の患者。10時、搬入前に設定と作動確認のランプを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABF40062CBC1062
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・使用していない資材のコストシールを血管造影室使用材料伝票に貼った
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