事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFBA93C638FCD7F3
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI対応支柱棒の定位置に別の患者のMRI非対応の支柱棒が看護師により置かれており、MRI対応の支柱棒であると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7308235F098BFC1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者に使用したスコープに漏水があり、洗浄できないと医師に伝えたところ漏水部分にテープを巻いての洗浄を指示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6ADD20CFC8A9A94
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎ＭＲＩの患者。事前に患者が記載する問診票には補聴器の項目にチェックはなかった。検査前に口頭で金属類などの有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A344CE646F79B6
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
造影MRI予定の患者。同意書の作成あり説明している記録はあるが、同意書受取のレ点がなかった。外来に連絡し、同意...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7A743A282618B48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの大腸内視鏡検査の準備の為ペチジンを探したところ3回ほど確認したが見当たらなかった。ペチジンの本数は検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9F2961ECED95FFA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9:23頃、HbA1cの検体を測定するも「AREA-LOW・AREA-TOO-LOW」のエラーメッセージが出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2A1315660997E46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心疾患がある患者に禁忌薬のブスコパンを使用してしまった。大腸ポリープ観察のため下部内視鏡検査を受けに患者は来院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8CBE60BF9B06D4D
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
16時22分報告のCPKのデータが2961U／Lと異常値であったにも関わらず、担当医への連絡を怠った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434DF3477AABD701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/10、患者が外来受診し、11/2の造影CT検査指示が出た。指示受け看護師はCT前の禁食説明等を説明用紙を配...
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