事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A15B438F432DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、１４時他院より搬送入院となった。１４時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。１４時３０分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED053AA5FF504F09
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がシリンジポンプの流量を増量していたことを知らず、点滴流量がワークシートと違うことを確認し循環薬剤の流量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B98768044313AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００の抗菌薬の点滴側管静脈注射の実施忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7194A583EA58D34F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開児で手術室から搬送用保育器で搬送されてきた。手術室ではＳｐＯ２上下肢差があり３０％酸素投与を要して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A369A274D932117
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４日、体重２８０２ｇ。十二指腸捻転介助術後１日目、動脈ルートを留置し、生理食塩液を１ｍｌ／Ｈで投与している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71BE54164804F086
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自律哺乳前の指定薬を投薬することを忘れた。受け持ち看護師がその場を離れるため、別スタッフに投薬を依頼する過程で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB529003E67770AC8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生体重児で入院中の男児。貧血があるため、インクレミンシロップを1日2回内服している。11時の内服の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BADC60F8F121270
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解後２４時間以内に分割使用可能のセフメタゾールＮａを期限を過ぎてから投与してしまった（期限切れの時間から１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB6FADCE6649BC32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・超低出生体重児で入院中の患児。当日、当事者２が患者担当で当事者１が当事者２のダブル看護師だった。患児は１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEFB8E17AFAD4B06
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
お昼過ぎに患児が保育器からコットに移った。１４：５０頃、使用済みの保育器のそばにコットが置かれており、児は寝て...
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