事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCE337F61479D4B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H674ACDB1F0FD42D7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨骨折のため救急外来で入院待ち中。酸素投与中のため酸素ボンベにつなぎ替えCT検査へ出棟。CT検査から帰室後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA63F153DF28B63A5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でHD中の患者。 HD中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のHDアラームあり。 他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC473D4FC6AAFDB2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置室3で酸素吸入をしていた患者。入院に上がり、モニター類を片付けていたところ、音がしたため確認すると酸素が流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F5F88C31A9453B5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識障害の患者のCTに移動する際、モニターをストレッチャーに固定して移動しようとした時に元々のモニター架台に乗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA851C84906F00D55
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/7、開頭血腫除去+クリッピング術後救命ICU入室。翌日1/8よりオザグレル投与開始指示がPIMS上反映され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4F655B19608BD0F
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
医師より入院書類一式を預かり患者家族に説明しサインいただいた。その際、アレルギー同意書が2枚あるが2枚ともサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DDC86A590E368B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11朝の勤務交代時、当日昼の内服ボックス確認すると、「ニトロダーム保留」といった内容のメモ書きが入っていて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H663FFD1C4126F313
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護連絡事項に【貴重品一式、向精神薬(フルニトラゼパム1mg32T)預かり有ります】と記載あり。5/27正午に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0BBF6A70E76077C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にてグロベニン1 2500mg投薬指示あり。処方されたグロベニンは2瓶だったが、PIMS指示上は【15時...