事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5E7E4989F9A14E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は肺炎と心不全があり、外来で抗生剤点滴と利尿剤ルートの指示が出た。本日、抗生剤の点滴が終了後、患者は「利尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA7EAB51385A7B9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２５０ｍｌ＋ソリリス点滴３０ｍｇ３Ｖ ４５分で施行の指示あり。点滴処方箋に「生食２５０ｍｌより１６０ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A4968F20A2B481
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠糖尿病の妊婦のインスリン量の間違い。３２週、当院へ里帰り分娩希望のため受診。前医にてＧＤＭの診断のもとヒュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4B17B26B2B6A0E2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼圧測定後散瞳薬点眼指示あり。眼圧測定後カルテを確認、右のみの指示であり、カルテ上にミドリンＭの捺印が押してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1990495D27302B1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴20/hの指示であったが、1時間で350ml滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44A6B1DC31F93FA7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月22日16時頃、中央材料室「皮膚科生検セット」内のメスホルダーに刃（No．15）がセットされたまま再滅菌を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95CCF88E45AEFFD1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
会計より実施入力の依頼があったが、投与を実際したかを確認せずに、電子カルテから実施入力してしまった。その後、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71E661C0D20BDF62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフルエンザ予防接種の薬液準備時に問診票の確認に気をとられ、注射伝票の薬剤名は確認したが、0.5ml投与と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135819DA40CE81F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイオザイム投与のために外来受診の患者。マイオザイム溶液と生理食塩液を混注し、全部で２００ｍｌ投与する予定であ...
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