事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCB61BC18A49C0E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学部の宿直中、病棟看護師より病室のアウトレットのバルブが外れ、酸素が漏れているので見に来てほしいとの連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234D0CB48168C7F0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術実施。 当院手術室では患者入室前に手術に使う器械の展開を行うことになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331AF88A0AB41EDE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児用ジャクソンリースを使用しようとしたところ、破損していることを発見。正常使用できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C040F90D8E3878C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ手術中、使用していたバイポーラの柄のコーティングが剥がれていることを休憩交代で入った手洗い看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422DE7DC9D606E1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師に器械展開をしていた。展開していた器械台の端に硬性鏡の滅菌ケースを置いてしまったため器械台の上か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H469FEE5D0D83B2CF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記病名でダヴィンチ手術施行中に、血管クリップを行う為助手が補助鉗子用ポートからヘモロックエンドアプライヤーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DF941E3CF39336
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時の検温時、V60蛇管よりエアリークがあることを発見。 部位を確認すると、2箇所に大きな裂け目があった。 補...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD92408E861A788
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プラスチックネブライザークラシックを使用し、ハンドネブライザーを実施した。ノズルの部分が外れ、患者の口の中に入...
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