事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C21C277905B98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H601DDB23BFE13A5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器にて持続腹腔内洗浄を行っている患者。一般指示では「ＨＡＭＡ 消化器モード ９９ｍｍＨ２Ｏ ９９分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6031D52A2421AFCB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時に体重測定用ベッドの０点がズレていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A0B88C2B0D6745
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折に対して、ガンマネイル挿入術を行っていた。器械出し看護師Aが器械出し指導の臨床工学技士Bと術前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D8914840EEF9FD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時抗凝固薬のワンショット自動注入がなされなかった。 開始時のチェックで気付き、手動注入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAA34EDA8BE33B9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時過ぎの勤務交替時の機器や点滴の読み合わせ時に呼吸器回路の設定が人工鼻となっていることが発見される
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF910EB5A073EDE1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・電気メスの設定指示の書かれた紙を見間違い、実際に使用する設定数値とは違う数値を入力してしまった
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