事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37AF7E7FB049AA71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月28日、AVSD手術終了後、17:35にICU入室。 12月29日、14時台に体位変換施行。その後、チア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4190BDA0D0A15BD2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3mmドボン吸引は内筒と外筒に分かれているため、器械展開時に外筒があるか確認したところ、外筒がないことが発覚。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8B17710D9F3577
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器ＯＰで使用するＰＮＬセットに糸用クーパーを２本セットしなくてはならないところ、１本少なかったと手術センタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AC6E73DEA8E9EC8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・腹腔鏡下で使用する排煙チューブのコネクターの接続の位置を間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6F7664978EF298
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｐＯ２値が低下し、一般指示に従って酸素投与が開始となった。酸素１Ｌ投与開始するもＳｐＯ２値の上昇が認められず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9253E56E8864B34C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺トラブルを経て発生した血液回路凝固の対応で呼ばれ、V側回路返血を行い、手動にて新回路のプライミングを行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB3A9E4EA3849F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEが呼吸器回路を点検した際に同径アダプターが使用されておらず、インジェクターモジュールが反対に接続されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBBE229A56CF08BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を取り寄せて加温加湿の回路に交換したが、呼気と吸気を逆に取り付けてしまった。加温器が低温でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD45F62D84723B129
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶ装着中、挿管管理することとなった。加温加湿で組んであった呼気、吸気のフィルターを装着せず回路が組まれて...
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