事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08930C4B9D68AE11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用１ｇと生食注シリンジ１０ｍｌを持って訪室し、６Ｒを確認して認証を行う。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326DF85D88CBB68C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２２消化器内視鏡科でＴＣＦ、７／２３に呼吸器内科に転科しＢＦを行う予定で入院した患者。ＢＦのクリニカルパス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF1D8A752009873
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌術後2日目で飲水のみ開始の指示だった。 12:00、夜勤より朝分の持参薬を主治医指示なく内服させてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E804CD59DCFF4C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体ソルデム３Ａ・側管点滴２２時ゾシン２３時バンコマイシンがあり、ルートを替えずに差し換えで側管点滴を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57031FEB8EEDF4F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年10月12日、15時30分頃、大腸内視鏡下でS状結腸ポリープをポリペクトミーする際に蠕動を抑えるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF275409716B8EF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院した患者に対し、電子カルテ上では前回入院時の不眠時指示（ベルソムラ）が継続となっていたが処方はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8679105C839A556B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/21の朝に低血糖となっており、主治医よりアマリール内服中止の指示が出ており、深夜担当看護師により指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CC12080C7F3FC83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード点滴中の患者に対し、前後フラッシュなしで、セフトリアキソンナトリウムの側管点滴を施行した。次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D89C045C68CE9E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査に来院された患者2名の問診票を確認した際、抗コリン剤禁忌疾患があった。しかし、抗コリン剤の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB222AAFFFF4F5CED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NSAIDS（禁忌薬剤の使用）ロピオン
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