事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0595F5703E1AD698
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器受診後内服薬継続処方されたため、本人の所に処方薬を持っていき残薬を確認したところ、１日分のベシケアとタム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3879BACF9B6997A3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理にて内服中の患者。内服前〇/23夕食後の内服を確認する。食後内服したか確認するとしていなかったため声を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B8654FAA79803A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１１月１６日、朝６時頃に緊急入院し、アルテプラーゼ血栓溶解療法を実施し、経時的にバイタルサイン測定と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41ACA777C9A29824
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時半ごろに内服確認に行くと、テグレトールのシートが２個からになっている。本人に確認すると２個飲んだみたい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48A933E562F2583C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テイコプラニンの重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC03D37C0BEB9F5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養にて入院中の患者。入院時持参薬がなく臨時処方にて内服。翌日に薬持参あり。持参薬継続の指示があったため持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5F3B1F350FA04B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
理学療法士は患者が痛みを訴えるため医師へ鎮痛剤を依頼した。医師はカロナールを処方し夕方病棟へ薬剤が届いた。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A6603A8DFC616FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事介助(夕早く)時、PNS以外の看護師と薬を確認し、配薬を行った。その後、配薬の実施入力を行った。日勤帯でP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B02B5AA574C07DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/30（土）から1日配薬ケース管理から一包化にし、薬袋（1週間分）管理で1日内服ケースを使用し自己セッティン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7156C9CFA6A32D9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別を薬局に依頼したが、鑑別書が別の患者Bの名前になっているのを発見した
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