事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03695BD1523B70AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2B8635FFB1E87F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を(1)食後薬・寝前薬(2)食直前薬・食前薬に分け、それぞれ１日分を看護師でセットし、患者に渡して内服訓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5215084E64D461
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F745B1E14BCDFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部腹腔鏡下膵体尾部切除術後６日目で毎食前に血糖値スライディングスケールを実施する必要のある患者である。朝食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17875197668DE2F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経尿道的膀胱腫瘍切除術施行を予定していたが、既往にミトコンドリア遺伝子異常に伴う糖尿病があったため、術前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CBFC0433C07900
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹水穿刺中、アルブミン２０％５０ｍｌ２本投与の指示あり。１本施行し１本はパソコンの上に置いてバイタル測定をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DCD5284FC9F1FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬（ツムラ４３六君子湯）の配薬を忘れたことに、食後薬の準備をする時に気がつく。気がついたときには患者が昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A34406503883E1F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、夜勤リーダー看護師から金庫薬の引き継ぎを行った。退院麻薬があることは確認していたが、現在服用している麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39CEC741B03913
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術の外回りをしていた。補強の必要性が生じるかもしれないとのことで手術開始直後に自己心膜が採取され、0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2E56CC9DB51869
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院翌日からバイアスピリン中止の処方指示が出たが、自己管理している薬からバイアスピリンを中止せずに飲ま...
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