事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H197643CE7D16FEE1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管精密(自動)点滴静注で1ml/hの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3010673C5F90FC6A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
痰の分泌が多く4/18よりカルボシステイン500mgが毎食後で開始となっていた。入院時に中止されていた持参薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3BB1CA69BB1736
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理していた内服薬を重複して内服していたことが発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523550DF31B23187
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
咳が続いていたためテオフィリンの内服薬が出た。しかしすぐに中止の指示が出て、代わりにアスベリンの内服薬が出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52452B50EA9B9273
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/29準夜帯で患者の薬が持参薬から処方への切り替えがあり、持参薬であった寝前薬のオメプラゾール錠20mgが4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53702CA6E2EBC90B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で糖尿病治療中の患者。今回入院前にトラゼンタからテネリアへ切り替えが行われており患者は両方の薬剤を持参し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E63135749AE407B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜炎疑いで入院中の患者。炎症反応が高く、抗生剤の点滴を開始していたが、前回退院時の抗生剤の内服が継続しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H770544C75E42C0F7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬の大建中湯を重複投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BD92DEFF1F8CB7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に対し内服の再開指示があり、トラセミド、アーチスト、チラージンの3剤が処方された。そのうち、チラージン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CF0E31E6230BA06
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院中より持参薬を内服していたが、薬が足りなくなるため医師は3種類の薬を処方した。その3種類の薬は処方カ...