事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
130件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0440275B690AA35D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088DBABF0886A5D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA12195C8187B73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C0396706E9749
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128CFC17279AC550
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147639B95566C806
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月19日23時にソリューゲンFのオーダーがあった。オーダーに従い、点滴の交換を行い、輸液ポンプの設定を行った...
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