事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042BC012992D587C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺乳頭癌手術後の患者。せん妄が出現し、既往に糖尿病があったが、糖尿病が禁忌薬であるクエチアピンを誤って処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A83C5E1E50383CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間薬であるメサペイン１５ｍｇを１４：００に内服する必要があったが、１４：３７に配薬・内服となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13F9B574DD46CD3B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８（金）１２：３０に自家用車で当院出発し、１３：００着で転院の患者。１２：００に食事のセッティングをした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F86720C4D5A4281
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が３／１７朝食後薬を配薬時にカロナール３００ｍｇ１錠が１回分多いことを発見した。３／１６は確実に配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B698CABD25650D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日右前胸部にポート留置予定であったが、8時にフェントステープ1mgを前胸部左右に1枚ずつ貼付してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215DB253B0896367
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23600C8D860CD28A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法後の患者。理解力良好で持参薬を内服自己管理していた。２／２３〜２４で飲みきり終了のイメンド、２／２３〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BB8FC5F51E1A8A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F13AED35E987A98
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬残薬の破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3084672DC9035117
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬日５／１６に持参薬を退院日朝５／１７まで配薬ケースに付けた。持参薬シートでは抑肝散は食前服用の指示となって...
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