事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01059E5EF3561FA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9EF06098DE66CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に１錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F96EEA02234BE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の繁忙時、臨時注射のイノバン注１００ｍｇのところドブトレックス注１００ｍｇが調剤されていたが、鑑査時気ずか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692413561F6C13F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日に入院した患者の持参薬調べをした際に薬を返し間違えた。患者より自分のと違う容量の「レルベア」が薬袋に入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9102F286E64E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトクロプラミド注を払い出すところ、トラネキサム酸注を調剤し、払い出してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715362B691FB735C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7156C9CFA6A32D9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別を薬局に依頼したが、鑑別書が別の患者Bの名前になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8042D7CE35A1F192
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セレネース注5mg 1A」のところに「トラマール注100mg 1A」が調剤されていたが、誤りに気づくことなく...
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